卡着指标开药
日本安斯泰来公司的前列腺系统药物哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）是一款过专利期的原研药物。在2020年8月的第三轮国家集采中，安斯泰来策略性地放弃了竞标，转为零售渠道。在浙江省一家三甲医院，一位泌尿外科医生发现，这种药在医院开不到了，“基本上我们原来用的好的品牌药，整个医院就没有了。”这是一个普遍现象：集采过后，很多医生在院内开不出集采以外的药品了。
2018年底，加入辉瑞之后，医药代表吴雨馨在北京一家大三甲医院代理的是该公司一款术后镇痛药特耐（注射用帕瑞昔布）。2018年，该药品的竞品凯纷（氟比洛芬酯注射液）进入集采，当时，连同中标与不中标产品，大约8种竞品一同在该院竞争。
但因特耐的销量更好，影响到了中标产品指定量的完成，到了2020年，辉瑞的特耐就被“踢出”了医院。吴雨馨说，虽然名义上非中标产品医院还有，但是在开药系统中，就是检索不到这个产品，相当于被“雪藏”了。
以量换价，是药企愿意参与带量采购的一个重要动机。按照国家药品联合采购办公室文件，一家企业中标，其产品可占全国50%的市场份额；2家企业中标，2家产品可占全国60%的市场份额；3家企业中标，其产品可占全国70%的市场份额；4家企业中标，其产品可占全国80%的市场份额。
北京某顶尖医院药剂科负责人告诉记者，每个季度，药剂科都得统计集采目录药品指标的任务完成情况。如果某个集采药品的进度大大落后，就得把一些非中标的药品都停掉，以促使医生们只开集采药品。
2021年1月10日，医护人员展示心脏支架。当日上午，在河南郑州市阜外华中心血管病医院介入手术室，河南省首位享受冠脉支架集采降价惠民政策的患者接受手术治疗。
河南省直辖县级市济源市第二人民医院药剂科科长马中兴介绍说，医院的采购量是根据上一年该药的使用量报量，然后由医保局定该年度的使用量。每次报量会稍有差别，比如有时候要求完成上一年某一药品使用量的80%，如果报送的采购量低于去年用量的50%，医保局是不会审核通过的，需要医院重新报量。
吴雨馨说，在医院，会打算盘的科室医生或者主任不会全部都用集采产品，否则次年该药品的指标额更高，完不成要扣奖金甚至罚款。而将指标降低，给未中标产品一些空间，意味着会有更多的灰色利益。“一万支镇痛药的分配，就是一个蛋糕。对主任来说是，对医院来说是，对医药公司也是，每个人都有一个盘算，每个人都不想吃亏”。
鉴于有的医生或出于对集采药品的不信任或有个人利益的小算盘而不愿开集采药品，很多医院不同程度地限制非中标产品在院内的使用。金春林今年6月撰文指出，有医院为了完成中标药品的采购份额，采取“一刀切”的办法，不采购非中标药品，限制了医生和患者的选择权；也有医院不顾实际医疗需求，生硬地将全院带量采购药品指标分解到科室和医生，造成过度医疗甚至浪费。
不过，马中兴说，目前集采执行一年多以来，他所在的医院一般都能完成带量采购任务。因为集采药品价格便宜，医生和患者都比较接受，一些原先在药店买药的慢性病人，也来医院开药了。所以现在一些刚需药品，如心脑血管药物和降糖药，实际使用量往往远远超出医保局给定的任务量。
在北京一家大三甲医院的感染科主任看来，带量采购是降低医保费用的一种手段，但可能并不是临床诊疗的最佳模式，其中一个原因是，医疗机构的用药是按照实际需求来的，但带量采购是预先设定了药品用量，这样的约束对于医疗行为来说是不合适的。
他已经听到一些地方上的医生反馈说，他们的医院完不成集采任务。“像病毒性肝炎这类刚需药品，一般很容易完成集采任务。但如果抗生素要带量采购，那就有问题了，因为抗生素强调的就是合理使用，会不会存在为了完成带量采购任务而过度使用的情况？”
北京大学公共政策研究中心杨照、江滨等人今年8月也撰文指出，目前所有批次国家层面带量采购共有25种抗菌药物中选，其中包括口服常释剂型22种、注射剂型9种、滴眼剂型2种；截至8月，省级带量采购共有79种抗菌药物中选。抗菌药物带量采购后，由于政策理解不到位，部分地区仍然存在抗菌药物使用量不合理上涨的问题，一定程度上造成了抗菌药物滥用。
如何保护医生积极性
对于冠心病患者来说，带量采购政策带来的利好是，心脏冠脉支架降价了。2020年11月，冠脉支架纳入国家集采中，从此前均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6%。
北京人张彬记得，当年他做心脏介入手术的时候，因为有回扣，心内科医生特别愿意做支架手术，看到符合条件的，就赶紧收到名下。现在，支架价格下降这么多，他担心医生会没有积极性。不过，多位心内科医生说，早在耗材零加成之后，他们的收入与耗材就已经没有关系了，一台手术主要包括造影费用、支架植入费、手术补助等，然后科室根据收入再下发奖金。比如，3000元手术费，至少要有2名医生、2名护士与1名技师完成，摊到每人奖金中只剩几百元。
去年，河南一家三甲医院心内科医生所在科室大约完成了300例心脏介入手术，但今年上半年，科室已经做了270多台手术。但是，这位医生的收入却没有明显提高多少。他说，医改应该两条腿走路，一条是药品器械的收费改革，一个是医护人员的薪酬问题，否则医护人员怎么有积极性？
陕西省公共资源交易中心刘艳亭等人分析，带量采购结果落地后，医生的自主选择权被剥夺，医疗机构对高值医用耗材收入的依赖将逐渐降低。对患者来说，从表面看自付费用降低，是项解决看病难看病贵问题的利好政策，不过，带量采购仍处于试点阶段，具体实施效果还需长时间观察。他们建议，构建科学的薪酬分配体系，改革激励约束机制，从而使医生对待工作的积极性得到明显提高；同时应全程跟踪、管控患者的就医过程。
前述北京一家大三甲医院的感染科主任也是国家医保局邀请的临床咨询专家。他说，尽管带量采购执行过程中可能会出现各种问题，比如，基层医院机械地执行政策，与医保局的初衷出现偏差，不过，他不希望外界过分解读这些信息，“这些现象到底从全国层面上普遍性有多广，实际谁也不知道”。
他说，他已经把临床中听到的关于集采的意见通过相关渠道向医保局反映了。据他所知，比如集采药品的质控、抽检问题，医保局与相关部门已经在采取行动。“带量采购政策是一个逐渐探索、不断纠错的过程”。